引言

非小细胞肺癌（NSCLC）是全球恶性肿瘤相关死亡的重要原因，中国肺癌流行病学更具有独特的特征，中国晚期NSCLC患者中EGFR突变发生率高达55.9%[1]，而P环和αC螺旋压缩（PACC）突变作为EGFR突变的重要亚型，约占所有EGFR突变的12.5%[1]，已成为临床诊疗的重点与难点。

二代EGFR-TKI对部分罕见突变位点具有一定抗肿瘤活性，但不良反应发生率较高、耐受性较差。

新型三代EGFR-TKI伏美替尼，已在多项临床试验中展现出对EGFR PACC突变广泛的抗肿瘤活性，并在FURTHER研究[2]中取得了长达16个月的无进展生存期（PFS）数据，是目前唯一mPFS超过一年的EGFR-TKI。

本文聚焦一例高龄EGFR G719A突变III期NSCLC患者的治疗历程，该患者初始接受阿法替尼40mg后出现严重不良反应，后改换伏美替尼160mg治疗，长期安全性、耐受性良好，并实现了18个月的PFS，为同类患者的诊疗提供了真实世界参考。

病历概览

治疗经过

患者确诊为IIIB期EGFR PACC（G719A）突变阳性NSCLC，既往未接受过全身系统性抗肿瘤治疗，因极重度混合性肺通气功能障碍，排除手术及同步放化疗指征，聚焦靶向治疗。结合二代EGFR-TKI阿法替尼在G719X突变中的相关疗效数据，初始选择阿法替尼治疗；后因严重不良反应不耐受，参考EGFR PACC突变诊疗相关初步证据，调整为伏美替尼 160mg QD 口服治疗。

病例思考

本病例的核心价值在于为高龄、无法耐受化疗及手术的EGFR PACC复合突变晚期NSCLC患者提供了极具价值的治疗参考。

患者初诊时分期为IIIB期，根据指南的推荐，可以考虑同步放化疗或者是新辅助化疗之后评估手术治疗。但是本病例患者高龄且合并多种基础疾病，心肺功能差，因此家属拒绝放化疗、手术。综合患者自身情况及家属意见，最后考虑进行靶向治疗。

阿法替尼作为二代TKI，虽在部分EGFR罕见突变中具有一定的疗效证据，但安全性、耐受性较差的问题始终制约临床用药选择，尤其在高龄或身体基础较差的患者中更为明显。

ACHILLES研究[3]显示，阿法替尼40mg QD治疗时≥3级治疗相关不良事件（TRAEs）发生率高达44%，其中腹泻（22%）、甲沟炎（7%）、口腔炎（8%）为主要严重不良反应，且53%的患者需剂量调整、16%因不良反应停药。

本病例中77岁患者治疗仅20余天即出现严重腹泻伴便血，提示高龄、基础疾病复杂患者在关注临床疗效的同时，治疗方案的安全性、耐受性亦不容忽视，使用阿法替尼需警惕高毒性风险。

伏美替尼在既往研究中展现出极佳的安全性、耐受性，剂量窗口宽，临床剂量可提高至240mg，且具有全人群获益的特征。本病例因高龄且既往接受阿法替尼有严重不良反应，因此选择伏美替尼160mg作为起始剂量。

患者接受伏美替尼160mg治疗全程无严重不良反应，耐受性佳且实现18个月超长PFS，尤其患者合并TP53突变，预后更差，表明了伏美替尼在EGFR PACC突变治疗中广泛的适用性，若患者后续耐受良好，考虑加量至 240mg，进一步最大化治疗获益。

2025年发布的《EGFR PACC突变晚期非小细胞肺癌诊疗专家共识（2025版）》[1]明确推荐：

若患者一般情况良好，东部肿瘤协作组体能状态评分0～1分，可考虑 先给予伏美替尼240mg每日1次，若不耐受，可按每次40mg逐级降低剂量，直至可耐受；

若患者合并基础疾病、体能状态差或高龄，可考虑先给予伏美替尼160mg每日1次，如耐受良好，药物剂量可逐渐增加至240mg每日1次。

专家点评

本病例为EGFR PACC突变NSCLC的治疗提供了极具价值的实践案例，进一步确立了伏美替尼在该领域的核心地位。

EGFR PACC突变约占EGFR突变的12.5%，其空间构象改变导致传统TKI疗效受限，而TP53共突变会进一步加剧肿瘤异质性与侵袭性，这种复杂突变的治疗一直是临床难题。伏美替尼是目前唯一通过全人群前瞻性研究证实对EGFR PACC突变有卓越疗效的治疗药物。

FURTHER研究[2]作为全球首个针对PACC突变全人群的临床试验，结果显示伏美替尼240mgQD治疗的最佳客观缓解率（ORR）达81.8%，疾病控制率（DCR）100%，中位PFS长达16.0个月，颅内ORR更是达到53%，覆盖G719X、S768I、E709X等各类PACC突变亚型，且对复合突变同样有效。

本病例中，患者在阿法替尼不耐受后换用伏美替尼160mgQD，实现18个月长PFS且安全性优异，且仍在持续获益中，不仅印证了循证研究结论，更补充了高龄、基础疾病复杂患者的真实世界数据。

目前FURTHER研究数据已明确240mg剂量的优效性与安全性（≥3 级TRAEs仅20.7%），对于本病例这类耐受良好的患者，后续可考虑加量至240mg，有望进一步延长生存获益，为同类患者的治疗优化提供了明确方向。

此外，结合共识推荐意见。伏美替尼亦是EGFR PACC突变患者的一线优选，尤其适用于合并不良预后因素的难治性人群。对于该类患者，后续应当考虑一线优先选择伏美替尼作为一线治疗方案，推动EGFR PACC突变诊疗向“精准+安全+长效”的目标迈进。

病史简介

基本情况

女性，77 岁，农民，无吸烟史，初诊PS 1分。

初诊情况（2024-06）

主诉：咳嗽半月余，痰中带血半天。

主要症状：半月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，伴畏寒，自行服药后症状无改善；2024年6月11日出现痰中带血1次（鲜红色，量约2ml），无气促、发热等不适。

参考文献

[1] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会, PACC专家共识编写小组. EGFR PACC突变晚期非小细胞肺癌诊疗专家共识（2025 版）[J].中华肿瘤杂志, 2025, 47(9): 811-829.

[2] Le X, et al. Updated Clinical Results From FURTHER: A Study of Firmonertinib in TKl-Naive, Advanced NSCLC With EGFR PACC Mutations. 2025 WCLC.

[3] Miura S, et al. Pragmatic Randomized Study of Afatinib Versus Chemotherapy for Patients With Non-Small Cell Lung Cancer With Uncommon Epidermal Growth Factor Receptor Mutations: ACHILLES/TORG1834. J Clin Oncol. 2025, 43(18): 2049-2058.