引言

非小细胞肺癌（NSCLC）中EGFR突变是关键驱动因素，其中P环和αC螺旋压缩（PACC）作为EGFR突变的重要亚型，约占所有EGFR突变的12.5%。EGFR PACC突变包含少见单一突变（如G719X、S768I等）及复合突变，因空间构象改变导致传统TKI疗效受限，且常合并TP53等共突变，进一步增加治疗难度，是临床诊疗的重点与难点[1]。

新型三代EGFR-TKI伏美替尼凭借广泛的突变覆盖性、良好的安全性及剂量窗宽的优势，在FURTHER研究中证实对EGFR PACC突变患者中位无进展生存期（mPFS）高达16个月，是目前唯一mPFS超过一年的EGFR-TKI，且安全性、耐受性良好，≥3级TRAEs仅20.7%[2]。

本文分享一例EGFR G719X+S768I复合突变的IV期肺腺癌患者，该患者因体检发现CEA升高就诊，初诊即确诊为肺恶性肿瘤（T4N3M1，IV期），伴多发淋巴结转移及多发骨转移。患者一线使用240mg伏美替尼靶向治疗，后续复查CT提示疾病快速控制及长期稳定，为同类突变晚期肺腺癌患者的诊疗提供真实世界参考。

病历概览

病例思考

本例是一例初诊即伴多发溶骨性破坏与淋巴转移的晚期肺腺癌病例（T4N3M1，IV期）。PET-CT显示，患者左肺原发灶已引发癌性淋巴管炎，并伴纵隔及双侧锁骨区多发淋巴结转移；左侧第6肋、T3棘突、L4椎体等多处出现溶骨性破坏，全身肿瘤负荷较高。

基因检测明确患者存在G719X与S768I突变，二者均属于典型的EGFR PACC突变位点，复合突变会进一步改变激酶结合口袋的空间构象，导致常规TKI难以稳定结合。

鉴于患者较大的肿瘤负荷和复杂的EGFR突变情况，若采用常规剂量靶向治疗，或难以达到有效的药物浓度。考虑到患者62岁，初诊一般情况尚可，无明显心肺基础疾病，我们在用药决策上进行了明确的探索。

首先，一线治疗选用了三代EGFR-TKI伏美替尼，既往临床研究已证实伏美替尼具有较宽的剂量窗口，在剂量递增试验中从20mg递增至240mg而未达到剂量限制毒性（DLT）。其次，在剂量选择上，我们未进行常规剂量的试探，一线直接选择了240mg的伏美替尼。其目的在于：通过安全范围内的高剂量给药，使局部组织快速达到能够有效抑制EGFR PACC复合突变的药物浓度。

随访结果证实了伏美替尼240mg的疗效。治疗启动仅1个月，左肺原发灶即就由1.9cm×1.8cm缩小至1.3cm×1.0cm，疗效评估达到PR。随后的CT复查显示，肺部及淋巴结病灶维持稳定；同时，左侧第6肋的溶骨性破坏区密度出现不同程度增高。在取得缩瘤效果的同时，患者对240mg剂量的耐受性良好，全程未发生需要减量或停药的不良反应。

本例提示，对于初诊携带EGFR PACC突变的NSCLC患者，在基线状况允许时，应直接启动伏美替尼240mg一线治疗，以实现早期的强效缓解。

专家点评

本病例有力展示了240mg伏美替尼在EGFR PACC复合突变临床治疗中的疗效与可靠性，为同类患者的治疗提供了真实世界参考。

EGFR PACC突变约占所有EGFR突变的12.5%，G719X与S768I等既往被定义为罕见突变的EGFR突变亚型均属于EGFR PACC突变。由于会改变激酶空间构象，EGFR PACC突变会极大限制传统EGFR-TKI的疗效，尤其是EGFR PACC复合突变，进一步增加了治疗难度。

既往罕见突变，临床常考虑使用二代TKI。但二代TKI毒性较大，患者可能会因为不良反应导致剂量调整或停药，对于已存在广泛骨转移和潜在骨痛风险的晚期患者而言，更容易因耐受性差导致患者依从性大幅下降，使其在承受疾病折磨的同时生活质量进一步恶化。

因此，针对EGFR PACC突变患者，临床迫切需要一个既能强效缩瘤、又能兼顾良好安全性的“双优”治疗方案。

基于患者的分子分型，本例一线选用了兼具疗效和安全性的240mg伏美替尼方案。该决策也在后续发布的《EGFR PACC突变晚期非小细胞肺癌诊疗专家共识（2025版）》中得到了的推荐的支持，共识明确指出[1]：

若患者一般情况良好，东部肿瘤协作组体能状态评分0～1分，可考虑先给予伏美替尼240mg每日1次，若不耐受，可按每次40mg逐级降低剂量，直至可耐受；

若患者合并基础疾病、体能状态差或高龄，可考虑先给予伏美替尼160mg每日1次，如耐受良好，药物剂量可逐渐增加至240mg每日1次。

患者在1个月内迅速实现PR，并在后续随访中观察到明确的骨转移灶成骨性修复，且全程耐受良好，与临床研究中的疗效数据相印证。FURTHER研究结果显示，伏美替尼240mgQD治疗的最佳客观缓解率（ORR）达81.8%，疾病控制率（DCR）100%，中位PFS长达16.0个月，是目前唯一mPFS超过一年的EGFR-TKI。

从EGFR PACC突变的生物学特性和治疗机制来看，高药物浓度是打破空间构象壁垒、实现深度缩瘤的前提。

因此，在临床实践中，对于明确携带EGFR PACC单突变或复合突变的NSCLC患者，我们在充分评估患者基线体能与脏器功能的前提下，应尽可能一线选用240mg足剂量伏美替尼治疗，以期在治疗初期便给予肿瘤最强效的抑制，最大化患者的长生存获益。

期待未来能积累更多同类真实世界随访数据，以进一步夯实EGFR PACC突变人群的精细化诊疗路径。

病史简介

基本情况

患者，女性，62岁，个人史及家族史无特殊

初诊情况

主诉：体检发现血CEA升高。

参考文献

[1] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会, PACC专家共识编写小组. EGFR PACC突变晚期非小细胞肺癌诊疗专家共识（2025 版）[J].中华肿瘤杂志, 2025, 47(9): 811-829.

[2] Le X, et al. Updated Clinical Results From FURTHER: A Study of Firmonertinib in TKl-Naive, Advanced NSCLC With EGFR PACC Mutations. 2025 WCLC.